تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

تصلب بافت چندگانه یا بیـماری ام اس(Multiple Sclerosis)

ام اس یک بیـماری التهابی و خود ایمنی هست،که درآن غلاف های میلین در مغزو نخاع آسیب می بیند و میتواند اختلالاتی در سیستم عصبی ایجاد کند.این بیـماری بیشتر در زنان شایع اسـت و معمولا در سنین 20 تا50 سالگی اتفاق می افتد.علت بیـماری ام اس مشخص نیست ولی مکانیزم اصلی آن میتواند صدمه زدن توسط سیستم ایمنی بدن یا اختلال درتولید غلاف میلین باشد.ازمشکلات شایع در این بیـماری میتوان،عدم تعادل راه رفتن،مشکلات ذهنی،مشکلات بینایی و دوبینی و…اشاره کرد.

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

ازبین رفتن سلول های غصبی وغلاف در نخاع ومغز

ام اس یا اسکلروز متعدد ( Multiple Sclerosis) چیست:

سیستم عصبی شامل مغز و نخاع و اعصاب محیطی هست که به عضلات و بخش های مختلف بدن پیام ها را منتقل می کنند. این سیستم از سلول های عصبی به نام نورون تشکیل شده اسـت. نورون ها برای اینکه پیام عصبی خود را با سرعت بیشتری انتقال بدهند یک سری لایه ها بر روی آکسـون ها (بخشی از نورون) کشیده اند. این لایه ها میلین نام دارند.در واقع در بیـماری ام اس این میلین آسیب می بیند. میلین توسط سلول های ایمنی خود بدن هدف قرار گرفته و تخـریب می شود. به همین علت به MS بیـماری خودایـمنی گفته می شود.

اولین چیزی که آسیب میبیند سـرعت هدایت پیام در سلول های عصبی اسـت. پس خیـلی راحت متوجه میشیم که چرا حرکات دست و پا در افـراد مبتلا به ام اس کند و آهسته شده اسـت! اسکلروز یا پلاک به معنی زخم اسـت. به این دلیل این بیـماری اسکلروز متعدد نام دارد که این زخم ها و پلاک ها به صورت مختلف و با تعداد کم یا زیاد در مناطق مختلف سیستم عصبی تشکیل می شود. هرجا که این زخم ها ایجاد شود می تواند باعث آسـیب به عملکرد آن اعـصاب بزند.

مثلا اگه این پلاک روی عصب بینایی ایجاد بشود میتواند باعث کاهش بینایی فرد شود. یا اگه روی منطقه ای که مسئول هـدایت پیام درد هست ایجاد شود باعث میشود فرد احساس درد شدیدی داشته باشد.این پلاک می تواند به اندازه ی یک سر سوزن کوچک و یا حتی به اندازه توپ پینگ پنگ بزرگ باشد. این مناطق را پزشکان با ام آر آی MRI تشخیـص می دهند.

انواع ام اس

از سال ۱۹۹۶ میلادی ام اس به چهاردسته تقسیم بندی شد:

  • عود و بهبود یا relapsing-remitting MS (RRMS)
  • عود کننده-پیشرونده (PRMS) progressive-relapsing MS
  • پیشرونده اولیه یا primary-progressive MS (PPMS)
  • پیشرونده ثانویه یا secondary-progressive MS (SPMS)

این چهار طبقه بندی هم اکنون توسط جامعه پزشکی به طور گسترده مورد اسـتفاده قرار می گیرد و یک زبان مشترک برای تشخیـص و درمان MS می باشد. دسته بندی های بر اساس این اسـت که تا چه حد بیـماری در هر بیـمار پیشرفت کرده اسـت.

۱) عود و بهبود (RRMS)
شایع ترین نوع ام اس که مشخصه اصلی این نوع از ام‌اس وجود حملات حاد (عود) پیش بینی نشده اسـت. این حملات بسیار واضح هستند. به دنبال این حملات، بهبودی کامل یا نسبی بیـمار همراه با عدم پیشرفت بیـماری اتفاق می افتد. این روند ممـکن اسـت ماه ها یا سالها طول بکشد. بعد از حمله، علائم ایجاد شده یا برطرف می شوند یا عوارضی باقی می ماند. این بیـماری در ۸۵ تا ۹۰ درصد بیـماران به این شکل آغاز می شود. اگر علائم به طور کامل پس از هر حمله برطرف شوند، بیـماری ام اس از نوع خفیف می باشد.

اگر این نوع ام اس را داشته باشید ممـکن اسـت موارد زیر را تجربه کنید:

  • عود یا حمله شدید که به طور واضح منجر به درگیری شدید عملکرد مغز شما می شود.
  • دوره های بهبود و بازسازی جزئی یا کامل پس از عود و بین حملات (زمانی که بیـماری متوقف می شود.)
  • علائم خفیف تا شدید و همچنین عود و بهبود که روزها یا ماهها طول می کشد.
  • اگر این افـراد درمان و توانبخشی دریافت نکنند به طور میانگین نیمی از آن ها پس از ۱۰ سال تبدیل به پیشرونده ی ثانویه می شوند!

۲) عودکننده – پیشرونده (PRMS)
در ام اس عودکننده-پیشرونده، بیـمار از ابتدا دچار پسـرفت می شود، اما پیشرفت بیـماری همراه با عودهای حاد (یا بدون بهبودی) رخ می دهد. در حدود ۵ درصد از بیـماران MS از نوع عودکننده – پیشرونده هستند.

۳) پیشرونده اولیه (PPMS)
وضعیت بیـماران مبتلا به MS پیشـرونده اولیه به تقریبا ممتد بدتر می شود. ممـکن اسـت گاهی وضعیت این بیـماران برای مدت کوتاهی ثابت بماند یا بیـمار به طور موقتی به میزان اندکی بهبود یابد. اما به طور کلی سـیر بیـماری پیشرونده اسـت. در حدود ۹ درصد بیـماران از نوع پیـشرونده اولیه هستند. این نوع معمولا در حدود سن ۴۰ سالگی آغاز می شود.

۴) پیشرونه ثانویه (SPMS)
۶۵ درصد بیـمارانی که MS از نوع عود و بهبود داشته اند پس از مدتی دچار پسرفت می شوند. پس در این دوره بیـماری اسکلروز متعدد ابتدا از نوع عود و بهبود اسـت اما پس از مدتی پیشرونده می شود. به طور متـوسط ۱۹ سال طول می کشد تا این اتفاق بیافتد. پیشرفت بیـماری با سرعت های متغیر رخ می دهد. به طور کلی ۳۱ درصد بیـماران دوره پیشرونده ثانویه (SPMS) را تجربه می کنند.

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

علائم ام اس

علائم ام اس چیست؟

علایم اسکلروز متعدد به دو دسته تقسیم می شوند:

  • علایمی که مستقیما به دلیل از بین رفتن میلین در مغز و نخاع ایجاد می شوند. به اینها علائم اولیه می گویند. مانند بی حسی و ضعف
  • علائمی که به طور غیر مستـقیم در نتیجه ی آسیب پیش می آیند. به این نشانه ها علائم ثانویه می گویند. مثلا ضعف و سستی باعث می شود که مقدار حرکت در مفاصل کاهش یابد.

علائم اولیه مالتیپل اسکلروزیس (MS) را می توان به طور کلی به ۵ طبقه دسته بندی کرد:

  1. حرکت و راه رفتن
  2. گفتار و بلع
  3. مثانه و روده
  4. اختلال حسی
  5. شناخت و حافظه

علائم مربوط به حرکت و راه رفتن می تواند شامل:

  1. خستگی
  2. سفتی
  3. ضعف
  4. ترمور (یا حرکات لرزشی غیرارادی)
  5. مشکل در تعادل
  6. مهارت ضعیف
  7. آتاکسی (عدم هماهنگی عضلانی)
  8. تحرک کم و ضعیف

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

خستگی و ام اس

خستگی:

خستگی یکی از شایع ترین و مشـکل سازترین علایم بیـماری اسکلروز متعدد اسـت که در حدود دو سوم بیـماران دیده می شود. ممـکن اسـت ماه ها و حتی بیشتر به طول بیانجامد. دو الگوی کلی از خستگی شامل:

خستگی مدام: که حتی انجام ساده ترین فعالیت ها را برای بیـمار غیر ممـکن می سازد
خستگی ناشی از فعالیت: به دنبال چندین دقیقه فعالیت جسمی ظاهر می شود که بیشتر در پاها ایجاد شده و بعد از اسـتراحتی کوتاه رفع می شود. این حالت حتی ممـکن اسـت چشم ها را به دنبال مطالعه درگیر کند که بعد از قطع مطالعه رفع می گردد.
خستگی به طور عمده در هوای گرم و به دنبال حمام آب داغ تشدید می شود. افزایش دمای بدن (مثلا تب) نیز باعث بدتر شدن این وضعیت می شود.

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

گرفتگی عضلات و ام اس

سفتی عضلات:

سفتی عضلات یکی دیگر از علائم اسکلروز متعدد می باشد که ممـکن اسـت با درد و گرفتگی همراه شود. در طی سیر بیـماری، قدرت عضلانی دست ها و پاها ممـکن اسـت کاهش یابد و باعث شود بیـمار برای راه رفتن به حمایت نیاز پیدا کند. مخچه مسئول حفظ هماهنگی عضلات اسـت و آسیب آن باعث بروز مشکلات تعادل و هماهنگی حرکات می شود. این مسئله عدم تعادل در هنگام راه رفتن را به دنبال دارد. حتی ممـکن اسـت فرد در برداشتن اجسام کوچک با دست دچار مشکل شود. همچنین ممـکن اسـت لرزش دست نیز رخ دهد.

مشکلات ادراری و روده ای به علت درگیری عضلات کنترل کننده مثانه و روده در بسیاری از بیـماران مبتلا به اسکلروز متعدد دیده می شود. اختلالات روده کمتر به چشم می آید و معمولا به صورت یبـوست ناشی از بی تحرکی در مراحل انتهایی بیـماری ظاهر می شوند. اما مشکلات ادراری در اسکلروز متعدد شایع اسـت و منجر به بی اختیاری ادرار می شود.

اختلال حسی :

  • بی حسی
  • درد
  • مشکلات بینایی
  • اختلالات جنسی
  • سرگیجه
  • تورم مچ پا
  • سرد شدن کف پا

سالها تصور میشد که ام اس یک اختلال بدون درد اسـت. اما امروزه مشخص شده که برخی از بیـماران از درد و ناراحتی شکایت دارند. درد ممـکن اسـت عارضه مستقیم بیـماری اسکلروز متعدد باشد. علاوه بر درد عضلانی اسکلتی در مفاصل، عضلات، تاندون ها و رباط ها، گاهی درد ناگهانی نیز دیده می شود.

مشکلات بینایی:

بیـماری اسکلروز متعدد یکی از شایع ترین بیـماری های عصبی شناختی اسـت که باعث مشکلات بینایی می شود. التهاب عصب بینایی یکی از علائم شایع ام اس اسـت. به خصوص این اتفاق در اوایل بیـماری بیشتر دیده می شود. این امر منجر به:

  • تاری دید
  • عدم توانایی درک رنگ ها
  • درد پشت کره چشم
  • حرکات تشدید شده ی چشم
  • دو بینی
  • نیستاگموس

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

ام اس چیست

علت بیـماری ام اس چیست؟

علت اصلی مالتـیپل اسکلروزیس ناشناخته اسـت. اما این یک بیـماری خودایمنی اسـت که در آن سیستم ایمنی بدن به بافتهای عصبی حمله می کند. در مورد MS، این عملکرد سیستم ایمنی بدن، میلین (ماده چربی که پوشش و محافظت از فیبرهای عصبی مغز و نخاع را برعهده دارد) از بین می برد. میلین را می توان با پوشش عایق بر روی سیم های برق مقایسه کرد. هنگامی که میلین محافظ آسیب دیده و فیبر عصبی در معرض محیط قرار می گیرد، پیام هایی که در امتداد این عصب حرکت می کنند ممـکن اسـت آهسته یا مسدود شوند. حتی عصب ممـکن اسـت خودش آسیب ببیند. روشن نیست که چرا MS در برخی افـراد بوجود می آید و در دیگران این اتفاق نمی افتد. ترکیبی از ژنتیک و عوامل محیطی به نظر می رسد مسئول اسـت.

برخی از عواملی که به عنوان علل احتمالی MS مطرح شده عبارتند از:

ژنتیک: ام‌اس مسـتقیما به ارث برده نمی شود. اما افـرادی که با فردی دارای ام اس مرتبط هستند، بیشتر احتمال دارد که مبتلا شوند. احتمال اینکه خواهر و برادر یا فرزند یک فرد دارای ام‌اس مبتلا شود در حدود ۲-۳ درصد اسـت.
کمبود نور خورشید و ویتامین D : ام اس در کشورهای دور از اسـتوا رایج تر اسـت. یعنی می تواند به این معنی باشد که کمبود نور خورشید و کمبود ویتامین D در این وضعیت نقش مهمی ایفا می کند. اگر چه مشخص نیست که آیا مکمل های ویتامین D می توانند به جلوگیـری از ام اس کمک کنند یا خیر
سیگار کشیدن: افـرادی که سیگار می کشند تقریبا دو برابر بیشتر احتمال ابتلا به اسکلروز متعدد در مقایسه با کسانی اسـت که سیگار نمی کشند دارند.
چاقی نوجوانی: افـرادی که در طول سال های نوجوانی چاق بودند، خطر ابتلا به MS بیشتری دارند
عفونت های ویروسی: پیشنهاد شده اسـت که عفونت ها به ویژه آنهایی که به وسیله ویروس اپستین بار (مسئول تب یا بیـماری مونونوکلئوز عفونی) ایجاد می شوند، ممـکن اسـت سیستم ایمنی را درگیر کنند و منجر به ام اس در برخی افـراد شود.
جنسیت: زنان ۲ تا ۳ برابر احتمال ابتلا به MS بیشتر از مردان دارند. دلیل این امر معلوم نیست!
تحقیقات بیشتری لازم اسـت تا بیشتر بدانیم که چرا ام اس رخ می دهد و آیا می توان برای جلوگیـری از آن کاری انجام داد یا خیر.

تشخیـص بیـماری ام اس چگونه اسـت؟

پزشک شما باید یک معاینه عصبی، یک تاریخچه بالینی و یک سری آزمایش دیگر برای تعیین اینکه آیا MS دارید یا نه، انجام دهد. آزمایش تشخیـصی ممـکن اسـت شامل موارد زیر باشد:

اسکن ام آر آی: اسـتفاده از رنگ کنتراسـت اجازه می دهد MRI برای تشخیـص ضایعات فعال و غیر فعال در مغز و نخاع شما.
آزمون بالقوه تحریک کننده: این تست به تحریک مسیرهای عصبی نیاز دارد تا فعالیت الکتریکی را در مغز شما تجزیه و تحلیل کند. سه نوع پتانسیل تحریک شده توسط پزشکان برای تشخیـص MS به صورت بینایی، ساقه مغزی و حسی اسـت.
آزمایش مایع مغزی نخاعی (سوراخ کمری): پزشک شما ممـکن اسـت از این آزمایش برای پیدا کردن اختلالات در مایع مغزی نخاعی اسـتفاده کند. اینکار می تواند به جلوگیـری از بیـماری های عفونی کمک کند.
آزمایش خون: پزشکان از آزمایش خون برای تشخیـص دادن و تمایز ام اس از سایر بیـماری ها با نشانه های مشابه اسـتفاده می کنند.
تشخیـص MS نیاز به شواهدی از میلین زدایی داد که در زمان های مختلف در بیش از یک منطقه مغز، نخاع و یا اعصاب چشم اسـت. همچنین لازم اسـت از بیـماری های دیگر که علائم مشابهی دارند تمایز داده شود مانند:

  • بیـماری لایم
  • لوپوس
  • سندرم Sjögren
  • درباره نحوه تشخیـص MS بیشتر بدانید »

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

سردرد و سرگیجه و ام اس

عوارض ناشی از ام اس چیست؟

عوارض و آسیب ناشی از اسکلروز متعدد می تواند در هر نقطه از سیستم عصبی مرکزی شما ظاهر شود و بر روی هر قسمت از بدن شما تأثیر بگذارد. یکی از شایع ترین نشانه های ام اس خستگی اسـت، اما برای افـراد مبتلا به ام اس موارد زیر نیز معمول اسـت:

  • افسردگی
  • اضطراب
  • برخی از اختلالات شناختی

همانطور که در بالا اشاره شده اسـت یکی از اختلالات جدی در بیـماری ام اس، افسردگی اسـت. افسردگی می تواند در هر فردی که بطور طولانی مدت با مشکلات زیادی مواجه اسـت ایجاد شود. در بیـماری ام اس این موضوع به دلیل آسیب اعصاب مربوط به خلق و خو می تواند بدتر باشد.

مشکلات حرکتی

همانطور که به سن شما اضافه می شود، برخی از ناتوانی های MS ممـکن اسـت واضح تر شود. اگر مسائل مربوط به تحرک داشته باشید، ممـکن اسـت در معرض خطر بیشتر برای شکستگی های اسـتخوانی به علت سقوط قرار بگیرید. داشتن شرایط دیگری مانند آرتریت و پوکی اسـتخوان می تواند مشکل را پیچیده کند. مشکلات حرکتی نیز می تواند به عدم فعالیت بدنی منجر شود، که می تواند منجر به مشکلات دیگر سلامتی شود. خستگی و مسائل مربوط به تحرک نیز ممـکن اسـت بر عملکرد جنسی تاثیر بگذارد.

درمان ام اس

هنوز هیچ درمان قطعی و کاملی برای ام اس وجود ندارد. اما گزینه های متعدد و گسترده درمان و توانبخشی وجود دارد. درمان ام اس نیاز به درمانی همه جانبه دارد. این همه جانبه بودن شامل درمان دارویی، توانبخشی، تغذیه و… می شود.

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

احساس برق گرفتگی(لرمیت) و ام اس

توانبخشی ام اس

توانبخشی ام اس یکی از مهمترین بخش های درمان ام اس اسـت. درواقع درمان دارویی همه چیز نیست. هنوز هم درمان دارویی قطعی یافت نشده اسـت.

توانبخشی شامل گفتاردرمانی، فیزیوتراپی، کاردرمانی و ارتز و پروتز اسـت.

گفتاردرمانی :به مشکلات بلع، تلفظ، صحبت کردن، مشکلات خستگی، پایین بودن صدا، گرفتگی صدا و… را درمان می کند. در مواردی که توانایی ارتباط برقرار کردن فرد به شدت آسیب دیده اسـت گفتاردرمانگر می تواند تجویز ارتباط و مکمل جایگزین را پیشنهاد دهد.

فیزیوتراپی: به درمان مشکلات حرکتی، کاهش آتروفی عضلات، تعدیل تون عضلانی و… می پردازد.

کاردرمانی: به مسائل شناختی نظیر حافظه و توجه و مسائل حرکتی با اسـتفاده از حداقل توانایی های فرد می پردازد.

ارتز و پروتز :با تجویز وسایل کمکی به اصلاح وضعیت و… می پردازد.

دارویی:اگر ام اس از نوع عود و بهبود(RRMS) دارید، داروهای اصلاح کننده بیـماری برای کاهش پیشرفت ام‌اس طراحی شده و میزان عود بیـماری شما کاهش می یابد.

داروهای تعدیل کننده بیـماری خود تزریقی عبارتند از گلاتیرامر (کوپاکون) و اینترفرون های بتا مانند:

  • آونکس (Avonex)
  • بتاسرون (Betaseron)
  • اکستاویا (Extavia)
  • پلگریدی (Plegridy)
  • ربیف (Rebif)

داروهای خوراکی برای ام اس از نوع عود و بهبود عبارتند از:

  • دی متیل فومارات (Tecfidera)
  • فینگولیمود fingolimod (گیلنیا)
  • تری فلومونید (Aubagio)

درمان های تزریق داخل وریدی برای ام اس از نوع عود و بهبود عبارتند از:

  • آلمتوزوماب Alemtuzumab (Lemtrada)
  • ناتالیزوماب (تیزابری)
  • میتوکسانترون Mitoxantrone (Novantrone)، که فقط برای MS شدید اسـت

درمان های دیگر ممـکن اسـت علائم شما را کاهش دهد و کیفیت زندگی شما را بهبود بخشد. از آنجا که ام‌اس برای همه متفاوت اسـت، درمان بستگی به علائم خاص شما دارد. برای اکثر موارد، یک رویکرد انعطاف پذیر لازم اسـت. یعنی برای هر فرد برنامه ی اختصاصی داشت.

تصلب بافت چندگانه یا بیماری ام اس(Multiple Sclerosis)

عفونت ادراری و ام اس

توصیه های تغذیه برای ام اس

رژیم غذایی نشان داده اسـت که بر ماهیت بیـماری تأثیری ندارد، اما می تواند به برخی از چالش های شما کمک کند. به عنوان مثال، اگر خستگی دارید، یک رژیم غذایی حاوی چربی و کربوهیدراتهای ساده کمک نمی کند. رژیم بهتر، سلامت کلی شما را بهتر می کند. شما نه تنها در کوتاه مدت احساس بهتر می کنید، بلکه پایه ای برای آینده ی سالم خواهید داشت.

رژیم غذایی: شما باید شامل موارد زیر باشد:

  • انواع سبزیجات و میوه ها
  • منابع پروتئین بدون چربی، مانند ماهی و مرغ بدون پوست
  • غلات کامل و دیگر منابع فیبر
  • آجیل
  • حبوبات
  • محصولات لبنی کم چرب
  • آب مناسب و سایر مایعات

جلوگیـری از ابتلا به ام اس

برای جلوگیـری از ام اس هنوز راهنمای جامعی وجود ندارد. چرا که این اختلال هنوز ناشناخته اسـت. بخصوص اینکه علت ایجاد آن را نمی دانیم و در نتیجه برای پیـشگیری از آن هم نمیتوانیم با قطعیت نظر دهیم. اما برخی تحقیقات در این زمینه تاثیرات موارد زیر را مثبت نشان داده اسـت:

  • ویتامین دی D
  • روزه داری
  • قهوه

شاید برای شما جالب باشد که روزه داری چه تاثیری می تواند بر ام اس داشته باشد؟ اما این تحقیقات جهانی بوده اند و منابع و توضیحات در مقاله ی زیر آورده شده اند. اما بطور خلاصه روزه داری با کاهش میزان کالری دریافتی در طی روز، نقش ضد-التهابی در مغز ایجاد می کند.

پیـشگیری از ام اس :

حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد افـراد مبتلا به ام اس دارای حملات نادر و حداقل ناتوانی تا ده سال پس از تشخیـص هستند. که گاهی اوقات MS خوشخیم نامیده می شود. ام اس معمولا سریعتر از نوع عودکننده-بهبودشونده پیشرفت می کند. افـراد مبتلا به عود-بهبود می توانند سالها در دوره بهبودی خود باشند. فقدان ناتوانی یا معلولیت پس از پنج سال معمولا نشانه خوبی برای آینده اسـت.این بیـماری معمولا در مردان سریعتر از زنان پیشرفت می کند. همچنین ممـکن اسـت در افـرادی که بعد از ۴۰ سالگی تشخیـص داده می شوند و در افـرادی که میزان عود بالایی دارند سریعتر پیشرفت کند.

حدود نیمی از افـراد مبتلا به ام اس، تا ۱۵ سال پس از دریافت تشخیـص ام اس از یک عصا و یا سایر روش های کمکی اسـتفاده می کنند. در ۲۰ سالگی پس از تشخیـص، حدود ۶۰ درصد هنوز در حال حرکت هستند و کمتر از ۱۵ درصد نیاز به مراقبت از نیازهای اولیه خود دارند. کیفیت زندگی شما بستگی به علائم شما و نحوه درمان شما دارد. این بیـماری به ندرت کشنده اما غیر قابل پیش بینی می تواند بدون هیچ هشداری تغییر کند. اکثر افـراد مبتلا به ام اس دچار ناتوانی شدید نمی شوند و به زندگی به طور کامل ادامه می دهند.

مطلب پیشنهادی

۷ راه مبارزه با خستگی قبل از عادت ماهانه (قاعدگی)

۷ راه مبارزه با خستگی قبل از عادت ماهانه (قاعدگی) گاهی ممکن است اندکی قبل …